La pandemia ha vuelto a instalar un debate de largo recorrido en nuestra historia sobre el rol del Estado en relación a la salud pública. Giglio Prado nos relata el origen del concepto de Derecho a la Salud, rescata los aportes de la corriente de la Medicina Social Latinoamericana, de la que forma parte, comparte su análisis sobre la pandemia -desde el lugar que hoy ocupa en el directorio de IOMA-, y nos brinda su visión de los desafíos que enfrenta la salud en nuestro país.
737: ¿Cómo se originó el concepto del derecho a la salud?
Giglio Prado: Nace dentro del movimiento de la Revolución Francesa y la Constitución americana. La Constitución argentina [de 1853] no dice nada sobre el derecho a la salud, los derechos que se garantizan son los de primera generación, que hacen a un avance democrático. Salud entra en una tercera oleada de derechos, junto con el derecho a la educación, los derechos de la naturaleza, etc. Para centrarnos en Argentina, el tema estuvo bastante presente en la Constitución del ´49. En la Constitución vigente solo se menciona la salud cuando se habla de derechos de los usuarios y consumidores, lo cual da cuenta de una fuerte vocación de respeto al mercado, a la propiedad. En la Constituyente del 94, ahí participé, uno de los Constituyentes, José Carlos Escudero, con todo un movimiento, presentó algunas propuestas que tenían que ver con el derecho a la salud.
737: Él utilizaba el concepto de «derecho colectivo» ¿tiene que ver con eso, la ampliación del derecho individual al colectivo?
G.P: Nuestra escuela -aprendida de Escudero y de la corriente de la Medicina Social Latinoamericana- piensa la salud no como un fenómeno biológico sino como un fenómeno social, y no como un fenómeno de los individuos sino como un fenómeno colectivo. Nuestros parceros[1] brasileños, lo llaman «saude colectiva», salud colectiva. El derecho a la salud está consagrado constitucionalmente en la Argentina por los tratados internacionales, también por las constituciones de las provincias y numerosas leyes. Pero en los hechos el enfoque de derecho se expresa bastante poco en el sistema de salud de la Argentina. Desgraciadamente, desde Carrillo, la salud se ha fragmentado, se ha puesto cada vez más inequitativa. En esta puja de considerar la salud como un bien público o un bien de mercado, ha quedado bastante más cerca del mercado de lo que nos hubiera gustado. Los procesos de descentralización, acompañados de desentendimiento del Estado Nacional, la aparición de las obras sociales provinciales y, después, las obras sociales -con la autonomía que tienen desde la aparición de PAMI- manejando sus recursos, ha generado un proceso de inequidad que se acentuó con la ola de prepagas y el descreme de las obras sociales para transferir los aportes a las prepagas, lo cual rompe el carácter solidario de las obras sociales. En esas condiciones se hace muy difícil tener una política centrada en el derecho, igual para todas las personas, basada en la necesidad y no en la capacidad de bolsillo o la capacidad de compra de tal obra social o de tal provincia. El rol del Estado es garantizar ese derecho.
En esta puja de considerar la salud como un bien público o un bien de mercado, ha quedado bastante más cerca del mercado de lo que nos hubiera gustado. (…) en esas condiciones se hace muy difícil tener una política centrada en el derecho, igual para todas las personas, basada en la necesidad y no en la capacidad de bolsillo o la capacidad de compra de tal obra social o de tal provincia. El rol del Estado es garantizar ese derecho.
737: La pandemia ha puesto de manifiesto la necesidad de este rol.
G.P: Sí, la reacción para generar respuestas ha demostrado la importancia del rol del Estado. El esfuerzo estatal por ampliar, equipar, abrir hospitales, conseguir los materiales que tienen que ver con la bioseguridad de los trabajadores, la incorporación de trabajadores, no a un hospital o a un servicio, sino al conjunto del sistema público, ha sido notable. También ha quedado en evidencia la importancia que tiene, en un sistema como el nuestro, con financiadores y prestadores privados, y con obras sociales, el rol rector del Estado. Se ha recuperado el Ministerio de Nación.
737: ¿Qué iniciativas tomaron desde IOMA?
G.P: Cuando llegó la pandemia vivíamos circunstancias próximas al derrumbe. Aparte de no derrumbarnos, hemos puesto en marcha el mecanismo de financiamiento de todo el plus de atención y adecuaciones que requiere la epidemia. Se anunció desde la provincia un sostén para los sanatorios para que puedan mantener, incluso ampliar los planteles en las terapias intensivas. Soy defensor de lo público, pero no podés prescindir de las decenas de sanatorios privados que hay en la Provincia y sobre todo de los equipos de terapia intensiva que saben manejar respiradores, que tienen enfermería especializada.
737: No podes prescindir de nadie.
G.P: No solamente no sobra nada sino que fue el Estado el que sostuvo el funcionamiento de estos sectores privados. Estoy orgulloso de que el IOMA haya abierto un sanatorio propio, en una clínica que estaba quebrada, que era mantenida por una cooperativa de trabajadores, en un lugar crítico que es Temperley, donde tenemos muy poca oferta de servicios y de camas. La clínica se llama Carriquiriborde, el nombre de una trabajadora de IOMA desaparecida. Hay un grupo de compañeros trabajando ahí en ampliar la oferta de servicios con la mira puesta en las necesidades que crea la pandemia. Es una nueva forma de encarar las cuestiones con un efector propio, no contratando en lo privado. Venimos gestionando para que la gente pueda tener acceso al hisopado, ya habíamos hecho un gran esfuerzo con la vacuna anti gripal yendo a vacunar a los domicilios para que la gente no saliera de su casa. No hay, más allá de casos puntuales, situaciones en que las no hemos dado respuesta a las personas que han requerido atención en medio de la pandemia. Hemos simplificado el tema de la circulación de las recetas en una población, como tiene IOMA, de 2 millones de personas. Se ha avanzado mucho en la informatización y la simplificación de trámites, el aprovechamiento de las herramientas de internet, para que la gente pueda acceder a sus servicios.
737: ¿Cómo ves la situación a nivel país?
G.P: Se ha hecho una tarea muy importante para dar respuesta. No obstante el número de casos ha estallado, la Argentina no ha podido sostener la cuarentena a grado tal de que pudiera detener la cadena de contagios. La cuarentena fue saboteada, denostada y es muy difícil tener situaciones cuasi militares como en China, Cuba o Vietnam que impidieron el desarrollo de la pandemia.
La pandemia está demostrando no solo la centralidad de lo público y lo estatal, también la necesidad de tener mayores enfoques comunitarios. Que la gente no esté en geriátricos, psiquiátricos, cárceles sino que estén, en la medida de lo posible, en su comunidad, donde el enfoque de atención y de prevención es otro. La pandemia va a poner una nueva agenda en relación a cómo nuestros estados garantizan el derecho a la salud, el acceso, la equidad.
737: Tenemos porcentajes de muertos similares a estos países ¿Cómo ves esto?
G.P: Se pueden utilizar varias herramientas. Yo me manejo con la tasa de letalidad: de la cantidad de casos diagnosticados cuantos fallecen; cuando es sobre la población se llama tasa de mortalidad. China, que logró parar los contagios con una política muy estricta, tuvo una letalidad de alrededor del 4%. EEUU tiene 3,1 %, Brasil 3,5% y nosotros estamos en 2,5% / 2,7% de letalidad. Nuestro desempeño no ha sido malo, pero el sector salud paga un precio: enfermeras, médicos y trabajadores de la salud muertos o que contrajeron la enfermedad, que son enfermedades laborales. El Estado habilitó y capacitó una cantidad enorme de enfermeras y de médicos. En la Provincia de Buenos Aires todos los residentes que terminaron su residencia y quisieron, fueron incorporados al hospital público. Los reclamos de que los salarios son bajos tienen toda la razón del mundo, pero también se ha hecho un esfuerzo, en una situación económica particularmente difícil. Todavía es pronto para hacer una evaluación final de la tarea, pero el esfuerzo del Estado, de las obras sociales provinciales, del sector solidario de la salud, de las obras sociales, ha sido tremendo. Hubo casos de articulación con lo estatal; por ejemplo el hospital de Camioneros, puesto a nuevo, está siendo operado por la provincia. También se logró, en alguna medida, parar en las cárceles, no fue la tragedia que esperábamos. Sí fue una tragedia en los geriátricos, es una enfermedad que tiene un alto índice de mortalidad en las personas mayores. La pandemia está demostrando no solo la centralidad de lo público y lo estatal, también la necesidad de tener mayores enfoques comunitarios. Que la gente no esté en geriátricos, psiquiátricos, cárceles sino que estén, en la medida de lo posible, en su comunidad, donde el enfoque de atención y de prevención es otro. La pandemia va a poner una nueva agenda en relación a cómo nuestros estados garantizan el derecho a la salud, el acceso, la equidad.
737: ¿Qué es la medicina social que vos mencionabas? Fuiste coordinador de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social.
G.P: Es una red de investigadores. La lucha de los ´70, con la que me siento identificado, generó una cantidad de intelectuales muy importantes que impulsaron esta visión que rompía con el modelo biologicista que predominaba. ALAMES se funda cuando fallece un médico de La Plata, Juan César García, que estudió sociología en Chile, trabajó en la Organización Panamericana de la Salud y sembró mucho esto de utilizar las Ciencias Sociales para abordar los problemas y pensar la salud como una cuestión vinculada a la concepción del derecho y a las redes solidarias entre militantes. Esto tuvo campo muy fértil en América Latina. El último gran aporte tiene que ver con la concepción del Buen Vivir, de la mano del pensamiento de los pueblos originarios, primero con el Zapatismo pero sobre todo con el proceso vivido en Bolivia, con el respeto a los saberes originarios, a los enfoques comunitarios donde la felicidad o la salud no están asociadas a la satisfacción individual sino a la colectiva. Ahí jugó un gran papel la ministra de Evo Morales, Nila Heredia, que fue coordinadora de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social. En este proceso también fuimos incorporando el pensamiento vinculado al psicoanálisis, a la ecología, a la crítica de los modelos de producción tan dañinos para la salud que tenemos con el extractivismo minero y sojero entre otros. Somos un movimiento y rescatamos lógicamente a Carrillo y el pensamiento propio de Argentina. Estamos muy contentos con la incorporación de nuevas generaciones que toman las banderas setentistas pero capitalizando nuestros errores y deficiencias, generando una nueva esperanza de una transformación del sistema de salud argentino.
La lucha de los ´70 (…) generó una cantidad de intelectuales muy importantes que impulsaron esta visión que rompía con el modelo biologicista que predominaba. El último gran aporte tiene que ver con la concepción del Buen Vivir, de la mano del pensamiento de los pueblos originarios, primero con el Zapatismo pero sobre todo con el proceso vivido en Bolivia, con el respeto a los saberes originarios, a los enfoques comunitarios donde la felicidad o la salud no están asociadas a la satisfacción individual sino a la colectiva.
737:¿Podes ampliar un poco la historia de las luchas por el derecho a la salud? Se suele pensar la política estatal desde los estados, los gobiernos, pero muchas veces las cosas se hacen por la gente que lucha, los profesionales que luchan.
G.P: Nosotros tomamos la idea de la medicina social que estaba presente cuando aparece el capitalismo en todas las luchas por los derechos de los trabajadores. Tomamos a Rudolf Virchow, el padre de la anatomía patológica, que establece una de las leyes base de lo biológico demostrando que no hay generación espontánea y que la vida se reproduce célula a célula; el mismo que con fusil en mano en la barricada defendía las condiciones de vida y de higiene del trabajo en contra del hacinamiento. Hoy sería un piquetero. También somos herederos, en alguna medida del libro La situación de la clase obrera en Inglaterra de Engels. Después los acontecimientos científicos positivistas -el descubrimiento de las bacterias, de los virus, de los agentes infecciosos, tóxicos- opacan está visión más ecológica, más social de la medicina y empezamos a buscar, sobre todo en Occidente, la vacuna o la bala de plata que cure tal enfermedad.
Con todo, ese desarrollo de la medicina no logra dar respuesta a los problemas de salud que tienen las poblaciones, seguimos teniendo pobres, gente sin agua, desnutridos, anémicos, embarazos sin control. La medicina biologicista no ha logrado resolver los graves problemas a los que se agregan ahora la violencia doméstica, el femicidio, el uso problemático de las drogas, la depresión. La biología y las promesas del desarrollismo han entrado en crisis. Por otro lado el capitalismo ha generado en el campo de salud una multiplicación de sus ganancias impresionante. Con la vacuna contra el COVID, hay 70 en proceso de investigación, todas ellas patentadas; la patente es la herramienta para la apropiación de una ganancia. Cuando Salk logra la vacuna contra la polio, que también fue una pandemia muy impresionante, se niega a patentar la vacuna y dice que la vacuna tiene que ser como el sol, para todos. Hoy, por ejemplo, para la vacuna de Oxford están asociados grandes monopolios como Astra Zeneca y acá en la Argentina se asocian con un laboratorio de Hugo Sigman, que a veces lo presentan como el Che Guevara, pero que con los medicamentos ha logrado entrar en las 10 personas más ricas de la Argentina. El precio de las vacunas en los últimos diez años se ha triplicado. No importa que sean gratis para el usuario, porque para los Estados -y finalmente para los bolsillos de la gente- resultan tres veces más caras.
Volviendo a la historia, hay un hito que es la visión de la Atención Primaria de la Salud, impulsado por un socialdemócrata, Halfdan Mahler, un guerrero en contra de los nazis, desde una visión basada no en el modelo médico sino en acercarse a los problemas de la gente. Ese movimiento desgraciadamente fracasó. Cae el muro, aparecen Thachter, Reagan y el Banco Mundial escribiendo el famoso libro “Invertir en salud” en el que se desplaza la visión sanitaria y aparece el mercado como el mejor asignador de recursos.
La biología y las promesas del desarrollismo han entrado en crisis. Por otro lado el capitalismo ha generado en el campo de salud una multiplicación de sus ganancias impresionante.(…) El precio de las vacunas en los últimos diez años se ha triplicado. No importa que sean gratis para el usuario, porque para los Estados -y finalmente para los bolsillos de la gente- resultan tres veces más caras.
En la Argentina, si bien rescatamos la solidaridad entre grupos de migrantes o entre grupos de trabajadores que se dieron previas a Carrillo, el hito fundamental es hablar de Carrillo, de Perón, de Evita con la famosa frase “donde hay una necesidad hay un derecho” y del Estado haciéndose cargo del problema de la salud. Desgraciadamente Carrillo cae antes que cayera Perón.
737: ¿Cuál fue el motivo?
G.P: Cuando el Peronismo pasa del primer gobierno lleno de logros al segundo, es un momento dramático. Eva enferma y no puede ser candidata a vicepresidente, la no continuidad del gobernador de la Provincia de Buenos Aires, el Coronel Mercante, gran amigo e inspirador -él y su padre socialista y gremialista ferroviario- del Coronel Perón, ahí hay una crisis. En el segundo gobierno de Perón empiezan a aparecer una cantidad de cambios en la economía del mundo y del país. La excusa concreta por la cual cae Carrillo es por la epidemia de polio, pero yo creo que ahí hay un motivo político muy grande, la pérdida de correlación de fuerzas originaria del Peronismo cuando la iglesia y el ejército empiezan a ponérsele en contra a Perón. El intenta “centrear” y Carrillo era sumamente radical. El peronismo no fue un fenómeno que duró las dos presidencias exento de conflictos. Floreal Ferrara, otro de los nombres que hay que mencionar, contaba que Carrillo le dice, muy perturbado, que Eva le había dicho que “el servicio de salud tiene que ser del pueblo” y él pensaba que tenía que ser del Estado. Ahí había discusiones.
Cuando cae Perón, una de las primeras misiones que vienen es de la Oficina Panamericana de la Salud, que empieza el proceso de descentralización. Se rompe el proceso que impulsaba Carrillo de organizar la salud como un servicio estatal, público, con sus hospitales, sus centros de salud, sus acciones. Más adelante, Ferrara, en el gobierno de Antonio Cafiero, intenta armar su ATAMDOS[2], con equipos de salud, con participación popular; eso fue un hito que todavía nos marca, por ejemplo con el tema de los agentes sanitarios.
Quisiera mencionar también a Mario Testa, que hace muchos aportes, pero uno central es romper con la ilusión de la planificación normativa, en las oficinas, de los expertos. El plantea, junto al chileno Carlos Matus, la idea de la planificación estratégica situada, la planificación participativa, con la gente, teniendo en cuenta los intereses de los actores. Plantea tempranamente la cuestión de la complejidad rompiendo con la simplificación de la contradicción principal, que no es que no exista pero es insuficiente para analizar algunos campos. Quisiera mencionar también a Marie Langer y Sylvia Bermann que incorporan una mirada desde el psicoanálisis muy importante que hoy continua otra compañera que es coordinadora de ALAMES, Alicia Stolkiner, que está en la comisión de expertos que asesora a Alberto Fernández, y da otra mirada que la de los infectólogos. Tendríamos que hacer memoria y un homenaje a todos los compañeros fallecidos que han hecho aportes que no son pocos. Ellos pelearon mucho por esta visión social de la enfermedad. Bueno, estamos en la pelea, todavía somos contra hegemónicos. Lo hegemónico es el modelo biologicista, histórico, autoritario, mercantil.
La pregunta del millón es si esto que nos ha pasado va a ser para bien o quizás va a concentrar más el poder y las injusticias. Tal vez nos permite replantear algunas cuestiones muy importantes, que no deben ser de los médicos, ni de los expertos, ni de la medicina social; tiene que ser la trama de organizaciones del pueblo tomando en sus manos cómo resolver mejor, equitativamente, el derecho a la salud, a la educación, a la vivienda.
737: ¿Qué sería hoy, desde tu perspectiva, desde este movimiento, lo que hay que hacer?
G.P: La pregunta del millón es si esto que nos ha pasado va a ser para bien o quizás va a concentrar más el poder y las injusticias. Tal vez nos permite replantear algunas cuestiones muy importantes, que no deben ser de los médicos, ni de los expertos, ni de la medicina social; tiene que ser la trama de organizaciones del pueblo tomando en sus manos cómo resolver mejor, equitativamente, el derecho a la salud, a la educación, a la vivienda. «Vivir bien», no es lo mismo que comprarse el mejor auto, la mejor pilcha, o prosperar no importa a qué precio. Esta discusión queremos darla desde la medicina social y desde algunos lugares donde estamos insertados en el gobierno, en un proceso que se inició primero en la resistencia al neoliberalismo, y ahora tratando de enfrentar esta catastrófica situación social. Se trata de encontrar una salida donde se debata participación popular, salud como derecho, qué satisfactores realmente nos importan desde el punto de vista de la promoción y la prevención, y no tanto desde medicamentos carísimos que funden a las obras sociales. Estamos pagando 70% de cesáreas, tenemos gran parte de nuestros niños obesos y estamos gastando recursos escasos derivados de los trabajadores, a veces en cuestiones que son abstrusas. Es una pelea muy dura que vamos a dar con intereses creados que pelean por ampliar su cuota-parte de este festín por maximizar la ganancia en el que se ha convertido el campo de la salud. Estamos ante una batalla política muy importante con la pandemia y la vacuna. Estamos ante un operativo de vacunación que tiene unas exigencias logísticas enormes. Pero no se acaba la situación con la vacuna; todos los problemas sociales que se han puesto de manifiesto con la pandemia tienen que ser puestos en la agenda pública. Se da una oportunidad de discutir sistema de salud en la Argentina, tan fragmentado, tan inequitativo, hecho a la medida de los intereses rapaces que se mueven en torno a la salud. No es que no respetemos la ganancia empresaria, pero en algunos casos está fuera de control y fuera de toda racionalidad científica. La discusión del sistema de salud no ha estado presente en la democracia argentina. Cuando se vuelve a discutir un sistema de salud integral es a la vuelta de Perón con el Sistema Nacional Integrado de Salud. Eso queda en la nada con el golpe del 76. Cuando llega Alfonsín al gobierno intenta una discusión con una cosa menos clara, el Seguro Nacional de Salud. Esta discusión también se ve frustrada y luego se han ido haciendo una cantidad de modificaciones, algunas que son pro-mercado como el descreme de las obras sociales, otras que han sido leyes extraordinarias durante el kirchnerismo como la ley de salud mental, la ley de parto respetado, la ley de derechos del paciente. Pero todavía falta una discusión integral participativa con todos los actores que puedan aportar democráticamente cuál es el sistema de salud que tenemos que construir en la Argentina. No para quitarle derechos a los trabajadores o a las obras sociales, sino para salir de la crisis a la que nos enfrentamos con la explosión de costos y con este modelo fragmentador que tenemos. Pero no va a ocurrir espontáneamente, del mismo modo que no estaríamos ahora discutiendo la ley de legalización del aborto -que nos va a permitir ahorrarnos la muerte de doscientas mujeres por año- si no hubiera habido un movimiento de mujeres que lo hubiera reclamado, encarnado. No puede ser una cuestión de los médicos ni las organizaciones médicas, ni siquiera una cuestión del Estado, tiene que ser una discusión muy amplia.
Giglio Prado Es Médico especialista en Ortopedia y Traumatología. Docente en la UNPAZ, anteriormente lo fue de UBA y UNLAM. Director de la revista “Salud: Problema y Debate”. Integrante de ALAMES. Coordinador de la Comisión de Salud Internacional del Consejo Consultivo de la Sociedad Civil (CCSV) de la Cancillería Argentina. Integra el Grupo de Trabajo “Estudios Sociales para la Salud” de CLACSO. Actual miembro del Directorio de IOMA (Instituto Obra Médico Asistencial).
[1] Amigos, compañeros, en portugués.
[2] Programa “Atención Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud”.
